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带病投保只要熬过两年保险公司不赔也得赔?

发布时间:2019-06-27 18:50 来源:未知 编辑:admin

  最近岛叔遇到了一位多年不见的老铁。聊天中,他得知我现在从事保险行业,于是向我大倒苦水,他说他被保险公司拒赔了。

  为什么呢?说起来也是他自己的锅。当初在投保填写健康告知的时,他在“1年内有无手术”那一栏,填写了“无”。但是,他之前确实有做过一个小手术,感觉影响不大,且现在完全好了。

  因为怕拒保,再加上他之前听保险代理人说过,只要保险合同满两年就一定能获得赔付,于是,他隐瞒了真相。

  买保险,最重要的一件事就是知道如何避开拒赔的雷区!那保险拒赔原因有哪些?

  岛叔从中国裁判文书网上随机搜索了50个保险拒赔的案例,通过分析拒赔原因,以下5种情况下保险可能拒赔:未如实告知、等待期出险、不属于约定疾病、疾病未达到约定状态及合同中约定的责任免除条款。

  在50个保险理赔纠纷案例中,有41个是因为带病投保而被保险公司拒赔,占比高达82%,是保险拒赔的最主要原因。

  比如,有高血压、糖尿病病史的客户隐瞒病情投保,后来出现心肌梗塞,因而拒赔;

  客户检查有甲状腺结节,带病投保,不到一年时间确诊患了甲状腺癌,被保险公司拒赔;

  从以上案例可以看出,很多投保客户抱有侥幸心理,认为理赔时保险公司不会查到自己的检查或住院报告,所以刻意隐瞒病情,带病投保,结果遭遇拒赔,也是合乎法理的。

  任何一个带病投保赔付的情况,对于身体健康、或者遵循如实告知的客户而言,都是不公平的。因为多一个带病投保赔付的案例,就会影响重疾险的正常费率,保费计算时就会考虑到这些因素,从而增加了大家买保险的保费开支。带病投保,这是我们极不支持的投保行为。

  但有些客户也很无辜,因为在投保时自己是如实告知了的,但代理人一句“不告知,没问题,赔得了”或者“我是保险公司的精英,我说话,肯定能赔得了”“没事,过了2年合同期就能理赔”……这些不负责任的话,导致客户真的发生重疾时,却因为当初未如实告知而被拒赔,而这时候代理人根本无能无力,甚至早已离开公司。

  岛叔见过一些代理人,为了立马签下保单,对于客户提到的自己有“高血压”“糖尿病”“乙肝小三阳”情况,也回答没问题,可以投保。

  在投保时,一定仔细查看健康告知内容,如果有不符合的情况,或者自己不清楚的健康异常情况,一定要咨询专业的保险服务人员,或者核保老师。

  不要抱着侥幸心理带病投保,也不要听信不专业的代理人的个人承诺而不如实告知,最后因此而被拒赔,吃亏的还是自己。

  每次写到保险理赔和保险知识的文章,总有人在后台问岛叔:保险有两年不可抗辩,那我健康有问题,是不是不如实告知,也不带怕的!只要熬过两年,保险公司不想赔,也得赔?

  果线日,新修订的《保险法》正式生效。这次《保险法》的修改,重要一条便是加入“两年不可抗辩”条款。本来是为了限制保险公司不能肆意解约并拒赔的行为,但是这个条款却被很多人解读为:理赔神器,带病投保也没事,只要过了两年就一定能赔钱。

  根据《保险法》第十六条规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知;

  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同;

  前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  未如实告知的,如果是无心之过,保险公司可以解除合同,不予赔偿,并退回已缴保费;如果是蓄意隐瞒重要情况,保险公司除了有权解除合同,拒绝赔偿以外,还可以拒绝退回保费。

  从保险合同成立开始算,由于投保人故意或过失,合同成立2年内,保险公司有权解除合同和拒赔。合同超过2年后,保险公司不能再解除合同,发生了保险事故的,保险公司也要赔钱。

  两年不可抗辩仅仅是指保险公司在合同成立超过两年后不得因不如实告知解除合同。画重点,是不能解除合同,但不等于可以理赔,概念别混淆了!而能不能理赔的关键是有没有发生保险事故!保险事故在合同的“保险责任”里面都有描述,这个是最重要的部分,决定最终能不能赔!

  常见的医疗险和意外险,由于满足不了生效两年的基本条件,所以一般来说不适用两年不可抗辩条款。

  结果会被保险公司拒保,因为这两年指的是从合同生效到发生保险事故的时间,而不是到申请理赔的时间。所以仍然不适用两年不可抗辩条款。

  重疾险的定义是指“首次罹患重大疾病”。也就是说在合同生效并且过了等待期后才是保险事故。

  比如小王买保险的时候就已经患有肝癌,但并未告知;两年后,拿着肝癌的诊断报告去申请理赔,很显然不属于首次罹患的定义,也不属于保险事故的定义,所以会被保险公司拒保。

  比如小王在体检中查出有乙肝,之后他买了份重疾险,并隐瞒该情况。两年后得了脑中风,并向保险公司提出索赔,因这两种疾病的关联性很小,所以保险公司应当理赔。

  但如果是得了肝癌,结果大概会被拒保,因为两者有很大的关联性,如果不服,就去法院打官司,一审二审终审,一套流程下来打个三五年都是常事,所以不要抱有侥幸心理。

  自两年不可抗辩条款诞生后,保险公司通常在保险合同中将保险责任约定为“初次罹患”的疾病。也就是说,即使熬过两年,投保前所患疾病,保险公司依然不赔。实务中,有些保单生效超过两年,但因投保人故意带病投保以骗取保险金的主观意愿明确,法院仍判定保险公司无须承担赔偿责任。

  陈某父亲于2010年8月10日至8月24日在某医院住院治疗,诊断为“右肺腺癌”;

  2010年8月25日,陈某在明知其父病情的情况下,仍然为其父投保人身保险(保额8万元),附加重大疾病保险(3万元);

  2012年9月11日(合同成立已满两年),陈某父亲向保险公司申请重大疾病保险金理赔。保险公司调查后,解除合同,并且拒赔;

  陈某再次上诉法院,请求保险公司给付身故保险金8万元,法院以双方合同已于2012年9月17日解除为由,对陈某的诉请予以驳回。

  1、明显投保前就已经发生或确诊的疾病,投保后因此疾病来理赔,保险公司不可能赔

  拿重疾险和医疗险举例,重疾险会明确规定“保单年度内,首次确诊的疾病”才保,严格的,甚至要求“必须是首次发病”,而医疗险普遍是“既往症”不赔。

  这里,有人可能要钻牛角尖,我没去看病,医生没确诊,这样就没事吧?还真不是,给大家看下“既往症”的定义:

  所以,只要出现症状,且到了让你无法忽视的地步,就算拖着不治疗,也是既往症的范畴。

  这里岛叔也提醒,保险只是一种理财工具,健康和生命才是第一位的,千万别本末倒置、因小失大。

  很简单,这明显是想“骗保”,而且,出险后,及时联系保险公司也是投保人、被保人或受益人的义务,故意拖延提交理赔材料,如果还赔偿,等于变相鼓励“骗保”。

  3、如果是以欺诈为目的来投保,即使合同成立超过两年,保险公司依然可以解除合同

  保险合同是最大诚信合同,也是最大善意合同,《保险法》对于投保人或被保险人如实告知义务的规定正是基于诚实信用原则的要求,对于投保人的恶意欺诈行为,无论是否超过二年,都不应当受到法律的正当保护。

  综上所述,两年不可抗辩条款是法律保护消费者权益的条款,但对于已发生疾病,试图通过两年不可抗辩条款获利的消费者,人民法院通常不予支持。

  这个条款的目的是为了维护被保险人的利益,促使保险公司主动进行风控和限制保险公司肆意解约并拒赔的行为,绝非让人恶意钻空子达到骗保目的的免死金牌。

  在这个大数据时代,我们所有的信息都会被查到,如实告知的作用会更加凸显,大家要趁着身体健康的时候早日投保,且行且珍惜。

  若身体真的好,选择权其实完全掌握在你手里;健康真有问题,也别急,不妨试试智能核保,或3-4家同时投保,再从中选择结果对你最有利的。

  而关于健康告知,岛叔向来是建议别过于谨慎,什么都说,也别过于豪放,没看清就乱填。适度就好。

  在岛叔看来,保险作为一种以转移风险为目的的特殊交易,其实最完美的结局,是风险并未发生;次一级的,才是安安心心投保,顺顺利利理赔;最让人痛心的,则莫过于,在最好买保险的时候没买,等到保险公司挑你的时候,却又“剑走偏锋”,自己给自己挖坑。

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